stomik@stomik.com   

 
  Zakres świadczeń
  Gabinet
  Cennik
  Pediatra radzi
  Badanie piersi
  Badania genetyczne
  Badania prenatalne
  Komórki macierzyste
  Zespół antyfosfolipidowy
  Rekomendacje PTG
  Antykoncepcja
  Genetyka
  HTZ
      Wprowadzenie
      Rekomendacje
  Zdrowie reprodukcyjne
  Rak szyjki macicy
  USG
  Zakażenia
  Patologia ciąży
  Progesteron
  Sutek
  Opieka przedporodowa
  Formularz zgody
  Nietrzymanie moczu
  Postępowanie u kobiet z cukrzycą
  Guzy niezłośliwe i rak jajnika
  Progestageny w HTZ
  Stosowanie HTZ
  HPV PTPZ
  Wspomaganie rozrodu
  Transfer oocytów
  Szkolenie
  Zapytaj ginekologa
  Linki
  Privat

 

Wprowadzenie

Wprowadzenie do Rekomendacji Zarządu Głównego PTG w sprawie stosowania hormonalnej terapii zastępczej
(Stan wiedzy na dzień 10.07.2004 r.- prof. dr hab. n. med. Tomasz Pertyński)
 
      Wyniki dużych randomizowanych badań klinicznych (Randomized Clinical Trials - RCTs), takich jak Women’s Health Initiative (WHI), Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS), czy Estrogen Replacement and Atherosclerosis Study (ERAS), jak również niespełniającego kryterium RCT dużego badania Million Women Study (MWS), dotyczące m.in. wpływu HTZ na ryzyko raka piersi, powikłania zakrzepowo-zatorowe, czy procesy starzenia w ośrodkowym układzie nerwowym (choroba Alzheimera) wywołały w ostatnim czasie duże zamieszanie w środowisku lekarskim, powodując nieufność, co do bezpieczeństwa i celowości stosowania HTZ u kobiet menopauzalnych.

      W wytworzonej w ten sposób atmosferze spadku zaufania do HTZ trzeba jednak zwrócić uwagę na fakt, że wyniki badań RCT nie dotyczą całej populacji kobiet stosujących HTZ, lecz koncentrują się na grupie kobiet starszych, mających powyżej 60 lat, dotycząc jednocześnie tylko pewnych typów HTZ.

      Średni wiek kobiet biorących udział w badaniach WHI, HERS i ERAS wynosił odpowiednio – 63.3, 67 i 65 lat. Co więcej, w badaniu WHI tylko około 10 % kobiet miało objawy wypadowe, charakterystyczne dla pierwszych pięciu lat po menopauzie (w badaniu WHI kobiety były średnio 12 lat po menopauzie).

      Ramię estrogenowe badania WHI przerwane z powodu wzrostu ryzyka udaru mózgu u pacjentek otrzymujących CEE (wzrost wyraźniejszy aniżeli w grupie CEE+MPA) przyniosło szereg ciekawych wyników rzucających nowe światło na to badanie. Najbardziej zaskakującym wynikiem tego badania jest bliski znamienności statystycznej spadek ryzyka zapadalności na raka sutka u pacjentek otrzymujących estrogenosubstytucję (Hazard Ratio=0.77). Dla porównania w ramieniu estrogenowo-progestagenowym miał miejsce znamienny wzrost tego ryzyka (HR=1.24). Wskazuje to na niekorzystną rolę progestagenu w kontekście wpływu HTZ na sutek. Innym ciekawym wynikiem tego badania jest wskazanie, iż w przypadku zainicjowania HTZ wcześnie u kobiet w perimenopauzie nie tylko nie wzrasta ryzyko ostrych epizodów choroby niedokrwiennej serca, ale wręcz maleje (HR=0.56).

      Okazuje się więc, że brak jest dostatecznych danych dotyczących wpływu różnych typów HTZ (w tym i drogi przezskórnej) na układ krążenia (oraz szereg innych parametrów) w grupie kobiet w wieku okołomenopauzalnym (i tuż po menopauzie), a WHI należy traktować jako dobrze zaprojektowane badanie typu RCT koncentrujące się na efektach wywoływanych przez określony typ doustnej estrogenowo-progestagennej HTZ u starzejących się kobiet, z których część w momencie rozpoczęcia badania miała już rozwiniętą, lecz jeszcze subkliniczną, chorobę układu sercowo-naczyniowego.
 
Korzyści ze stosowania HTZ
1.Objawy wazomotoryczne – istnieje wystarczająco duża liczba randomizowanych, kontrolowanych placebo badań dowodzących skuteczności stosowania estrogenów w leczeniu uderzeń gorąca, a poprawę (lub całkowite zniesienie tych dolegliwości) uzyskuje się w pierwszym miesiącu terapii. Jest to obecnie główne wskazanie do hormonalnej terapii zastępczej, a wymagana długość terapii zwykle nie przekracza tu okresu 5 lat.

2. Objawy urogenitalne i seksuologiczne – suchość pochwy, starcze zapalenie pochwy, dyspareunia, czy częste oddawanie moczu połączone z uczuciem parcia na cewkę moczową poddają się łatwo korzystnemu działaniu estrogenów (zarówno przy podaniu miejscowym, jak i ogólnym), a uzyskana poprawa może trwać przez szereg miesięcy. Przy nawrocie dolegliwości (po wcześniejszym odstawieniu terapii) wymagane jest leczenie długoterminowe. Poprawa seksualności kobiet w tym okresie może wymagać również podawania niewielkich dawek testosteronu, tak jak w przypadku młodych kobiet po owariektomii.

 3. Osteoporoza – wyniki kontrolnych badań randomizowanych (w tym i WHI) donoszą o redukcji ryzyka złamań osteoporotycznych pod wpływem HTZ. Za” standardową” dobową dawkę hormonalną w tym przypadku uważa się zwykle 2 mg estradiolu doustnie lub50 mcg estradiolu w postaci plastra. Również niskodawkowa terapia hormonalna (połowa powyższych dawek) jest skuteczną formą zapobiegania osteoporozie. Najnowsze badania epidemiologiczne sugerują, że HTZ, jako skuteczna metoda prewencji złamań, powinna być leczeniem prowadzonym w sposób ciągły przez całe życie pacjentki. HTZ jako prewencja i terapia osteoporozy u kobiet z grupy zwiększonego ryzyka osteoporotycznego wydaje się być nadal najlepszą opcją leczniczą, szczególnie w grupie kobiet młodych i/lub mających dolegliwości.

 4. Rak okrężnicy – również badanie WHI, podobnie jak szereg badań kohotrowych, potwierdza fakt, że ryzyko tego nowotworu zmniejsza się o około 1/3 u kobiet stosujących HTZ. Niewiele natomiast wiadomo na temat ryzyka raka okrężnicy po odstawieniu leczenia hormonalnego.

 Ryzyko stosowania HTZ

1.      Rak sutka – HTZ wydaje się mieć podobny wpływ na ryzyko raka sutka co późna, naturalna menopauza (odpowiednio 2,3%/rok i 2,8%/rok). Ryzyko nowotworu wzrasta wraz z długością terapii, szczególnie zaś, gdy HTZ rozpoczynana jest po 50. roku życia kobiety (względne ryzyko 1.35, 95% CI=1.20-1.49). Progestageny w HTZ dodatkowo zwiększają ryzyko raka sutka, co równoważone jest w pewien sposób poprzez jednoczesną redukcję ryzyka raka endometrium. Niezależnie od typu terapii ryzyko raka sutka ulega zmniejszeniu, do wartości charakterystycznych dla kobiet, które nigdy nie stosowały HTZ, w ciągu 5 lat od odstawienia terapii. Wyniki badania WHI mówią o tym, że zwiększone ryzyko pojawia się po 3 latach od rozpoczęcia terapii, lecz tylko w grupie kobiet, które uprzednio stosowały HTZ. Natomiast stosowanie samych estrogenów nie wpłynęło na wzrost ryzyka raka sutka. W liczbach absolutnych złożona HTZ w grupie kobiet 50-59- letnich spowodowała 5 nowych przypadków raka sutka w ciągu roku u 10.000 kobiet, w grupie wiekowej 60-69 lat wartość ta wynosiła 8 przpadków/rok/10.000 kobiet, natomiast w grupie 70-79 lat 13 przypadków raka/rok/10.000 kobiet. W większości badań zwiększone ryzyko raka sutka w trakcie terapii długoterminowej ogranicza się do grupy szczupłych kobiet, z BMI < 25 kg/m2. Z badania WHI wynika również, że przypadki raka sutka w trakcie HTZ charakteryzują się nieco większym rozmiarem guza (średnica większa o ok. 2 mm) oraz częstszym zajęciem okolicznych węzłów chłonnych – szacowana różnica w długości 10-letniego przeżycia pomiędzy grupami kobiet z HTZ i bez była jednak bardzo mała (1,5%). W większości badań nie stwierdza się znamiennego wpływu HTZ na długość przeżycia chorych na raka sutka.
 
2.      Rak błony śluzowej trzonu macicy – niezrównoważona progestagenami ciągła estrogenowa hormonalna terapia zastępcza (ETZ) zwiększa ryzyko raka endometrium. Co więcej, ryzyko to nie jest kompletnie eliminowane poprzez comiesięczną, cykliczną wstawkę progestagenną, zwłaszcza przy terapii trwającej powyżej 5 lat. Zwiększone ryzyko obserwowane jest także przy długotrwałej, cyklicznej HTZ. Do wzrostu ryzyka tego nowotworu nie dochodzi natomiast podczas ciągłej, złożonej HTZ, co potwierdzają również dane pochodzące z badania WHI.
 
3.      Żylna choroba zatorowo–zakrzepowa (ŻChZZ) – HTZ zwiększa dwukrotnie ryzyko ŻChZZ, a największe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych istnieje w pierwszym roku terapii. Zaawansowany wiek i otyłość znacząco nasilają ryzyko ŻChZZ. Randomizowane dane dotyczące stosowania HTZ u kobiet z ŻChZZ w wywiadzie wskazują na wyraźny wzrost ryzyka i szybki nawrót choroby w pierwszym roku hormonoterapii.
 
Problemy niejasne
 1.      Choroby serca i naczyń – rola HTZ w pierwotnej i wtórnej prewencji chorób układu krążenia (choroba niedokrwienna serca – ChNS, udar mózgu) pozostaje nadal niejasna i w chwili obecnej HTZ nie powinna być w tym celu stosowana. W badaniu WHI obserwowano przejściowy wzrost przypadków powikłań krążeniowych pod postacią zawału mięśnia sercowego w pierwszych kilkunastu miesiącach terapii hormonalnej(szczególnie w grupie kobiet w wieku 70-79 lat). Badanie to wykazało również zwiększone ryzyko udaru niedokrwiennego (przy braku wzrostu ryzyka udaru krwotocznego mózgu) podczas złożonej HTZ – ryzyko wzrastało wyraźnie wraz z wiekiem kobiet. Decydujące znaczenie w tym przypadku może mieć czas włączenia terapii, jej typ i dawka. Stosowanie HTZ u kobiet obciążonych chorobami układu krążenia należy zawsze rozważać indywidualnie, z uwzględnieniem korzyści i ryzyka tej terapii.

 2.      Choroba Alzheimera (ChA) – stosowanie estrogenów może opóźniać rozwój lub wpływać na zmniejszenie ryzyka choroby, nie poprawia natomiast jej przebiegu. Wydaje się, że terapia estrogenami w celach skutecznej prewencji ChA powinna rozpocząć się we wczesnym okresie pomenopauzalnym. Jednak, ostatnie doniesienia WHI świadczą o dwukrotnym wzroście ryzyka demencji u kobiet stosujących określony typ estogenowo-progestagennej HTZ – znamienny wzrost ryzyka obserwowano jedynie w grupie kobiet powyżej 75. roku życia. Potrzeba więcej informacji dotyczących stosowania różnych typów i dawek HTZ oraz wpływu tej terapii na ryzyko ChA w grupie młodszych kobiet po menopauzie.

3.      Rak jajnika – dane dotyczące stosowania samych estrogenów świadczą o wzroście ryzyka tego nowotworu w przypadku terapii trwającej powyżej 10 lat, natomiast ciągła, estrogenowo-progestagenna HTZ wydaje się nie wpływać w sposób widoczny na to ryzyko. Problem ten wymaga jednak dalszych badań, co w przyszłości może wpłynąć na modyfikację stosowanej obecnie terapii.

4.      Jakość życia – istniejące doniesienia są sprzeczne (poprawa lub jej brak), a niespójność dostępnych danych wynika m.in. z różnych, niejednolitych, i tym samym trudnych do porównania, metod badawczych, obecności silnego efektu placebo oraz czynników zewnętrznych, które w sposób oczywisty różnicują ostateczny efekt terapeutyczny.

Rekomendacje